｢2025년 안산시 거리로 나온 예술｣ 활동 계획서

□ 기본정보

이 름(대표자)		생년월일		성 별	남( ), 여( )
주 소
이 메 일
연 락 처	전화 :		휴대폰 :

□ 예술단체(활동자) 소개

단체명 (개인의 경우 성명)		장 르
구 성	개인( ), 동호회( ), 기타( )
참가인원	명 ※ 선정 후, 참가인원수 및 참가자 임의 변동 불가하며 참가명단 별도 제출
단 체(활동자) 소 개	단체 활동목적 및 공연활동 내용 - 노인‧장애인‧다문화 예술인(단체) 여부 등
경 력	- 경력, 기부·나눔 경력, 수상경력(시,군단위이상 주최대회 수상) ※ 기부·나눔 공연경력 및 수상경력 사본제출
활동계획 (레퍼토리)	- 공연순서 및 공연내용 등 기재

상기와 같이 2025년 안산시 거리로 나온 예술 공연가 활동을 신청합니다.

2025년    월    일

신청자 :              (인)

※ 활동실적 입증 서류 및 자료 / 공연자 전원이 나오는 동영상 제출 필수

[붙임 1]

출연 공연자 명단
연번	성명	생년월일	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 단체의 경우에만 제출

※ 선정 후, 참가인원수 및 참가자 임의 변동 불가

[붙임 2]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

① 기본 개인정보 및 민감정보 수집·이용『개인정보보호법 제 15조』 규정에 의거 관련

사항을 알려드리오니  동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	2025년 안산시 거리로 나온 예술 사업 모집과 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 모집과 관련하여 서류심사가 진행되는 기간 보유기간 : 모집과 관련하여 서류심사가 진행되는 기간 으로부터 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2025년 안산시 거리로 나온 예술사업과 관련하여 업무처리에 제한이 있을 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 고유식별정보의 처리에 대한 동의『개인정보 보호법 제 24조 제 1항』

- 2025년 안산시 거리로 나온 예술 사업 모집과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여 『개인정보보호법』제 24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2025년     월      일

성명 :                  (인 또는 서명)

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