지원 신청 확인서

(재)안산문화재단의 2025 문화예술교육 공간 공유사업 <열린강의실>에 공모에 참여하는 본 은/는 이 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 내용을 충분히 확인하고 숙지하였습니다.
○ 2025 문화예술교육 공간 공유사업 <열린강의실>에 신청 시 안내사항 및 유의사항 및 기타내용을 숙지하였음을 확인합니다. 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다. ○ 문화예술활동의 내용 및 기타사항, 참여자의 안전 등 운영관련 일체의 책임은 공유 공간 사용 신청자에게 있으며, 관련 문제 발생 시 적극적인 자세로 해결 할 것을 확인합니다. ○ 비품 및 집기의 이동은 불가하며, 개인 및 단체의 물품을 선정 시간 외에 비치 할 수 없으며, 개인물품의 분실ㆍ파손 등 책임은 공간사용자에게 있음을 확인합니다. ○ 신청자는 만 18세 이상 성인만 가능하며, 미성년자 교육 및 활동은 반드시 성인 강사 또는 인솔자가 신청 교육공간에 진행 시간 동안 상주하여야 합니다. * 불이행 시 선정 취소 될 수 있습니다. ○ 지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인하며, 사업 선정 후 충실히 수행할 것임을 확인합니다. ○ 본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 교육, 간담회, 단체 간 교류 활동 등 안산문화재단의 사업과정에 적극 참여·협조 할 것을 확인합니다. ○ 본 사업관련 활동 사진 및 결과물 활용에 동의하며합니다. ○ 저작권, 계약 등 기타사항에 대한 법적 분쟁 및 지원신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소용되는 비용 및 책임은 지원신청자에게 있음을 확인합니다.
지원신청 부적격 체크리스트	YES	NO
• 신청일 현재 신청 개인 및 단체가 안산문화재단 지원사업에 대한 보조금 반납 통보 (부정수급액 등)를 받고 반납하지 않은 사실이 없다.
• 신청자, 대표자, 책임자가 문화체육관광부장관 등 중앙행정관서의 장으로부터 조치를 받은 사실이 없다. * ｢예술인복지법｣ 제6조의2(금지행위) 및 제6조의3(재정지원의 중단 등)
• 신청일 현재 사업신청자 또는 대표권자가 표절, 임금체불 등의 사유로 물의를 일으킨 사실이 없다.
• 신청일 현재 사업신청자, 대표권자, 업무집행권자 및 의사결정에 관여하는 자가 ｢성폭력 범죄의 처벌에 관한 특례법｣ 제2조의 죄로 형 또는 치료감호의 선고 받은 사실이 있거나, ｢남녀고용평등과 일‧가정 양립 지원에 관한 법률｣ 제37조 제2항 제2호로 인해 형 선고를 받은 사실이 없다. - ｢형의 실효등에 관한 법률｣ 제7조에 따른 기간이 경과한 경우 포함
* 상기와 같이 신청자격 체크리스트에 대하여 자필임을 확인합니다.
지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다. 2025. . . 신청자(단체/개인) : (인) 재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

[양식1]

2025 문화예술교육 공간 공유사업

<열린강의실> 신청서

신청인

성      명

주민등록번호

-

000000-0****** 주민번호 부분기재

주       소

전 화 번 호

E-mail

공  모  신  청  내  용

문화예술활동명

교육대상

⹐일반성인 ⹐유아동ㆍ청소년 ⹐65세이상

⹐장애인 ⹐기타(                 )

신청공간

⹐ 교육실1    ⹐ 교육실 2     ⹐ 교육실 3 공간 중 1곳만 신청 가능

사업기간

20  .   .   .  ~  20  .   .   .  (총   회)

* 2025.9.1~2025.12.20. 기간 중 신청가능

사업시간

● 평일
선택	회차	시간
	1회차	평일 10시~13시
	2회차	평일 14시~17시

● 토요일
선택	회차	시간
	1회차	토요일 10시~13시
	2회차	토요일 14시~17시

* 일요일 및 공휴일 신청 불가

교육인원

비    고

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

안산문화재단 문와예술교육 공간 공유사업 관련 사항을 준수 할 것을 약속합니다

2025년      월      일

신청인 성명                  (인)또는 서명

(재)안산문화재단 대표이사 귀하

[양식2]

< 활 동 계 획 서 >

※ 작성 시 파란색 글씨는 삭제해주시기 바랍니다.

■ 개요

1. 활동명
2. 기 간	☞ 교육기간, 시간, 총 횟수 기재
3. 장 소
4. 신청자	○ 성 명 : ○ 연락처 : ☞ 강사가 여러 명일 경우 대표 강사만 작성
5. 사업대상
6. 특이사항

■ 문화예술활동 내용

☞ 문화예술교육프로그램의 개괄적 내용 및 교육목포, 기대효과 등을 기재

○

○

☞ 교육의 전체적인 일정, 구체적인 내용 기재, 신청 회차 만큼 추가하여 작성 가능

<교육일정 및 교육내용>

회차	교육일	교육시간	교육장소	교육내용
1	0월0일0요일
2
3
4
5
6
7

■ 문화예술활동 참여자 명단

연번	성명	연락처	나이	비고
1
2
3
4

[양식3]

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, Email주소
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 지원사업 관리, 운영 및 지원금 교부 등 지원사업 제반 업무, 문화사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 지원사업 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 안산문화재단은 귀하의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 신청 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년      월       일

이 름 :                (인) 또는 서명

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

[양식4]

성희롱 ⦁ 성폭력 예방 등에 관한 서약서

(재)안산문화재단의 2025 문화예술교육 공간 공유사업 <열린강의실>에 지원하는

본인은 성희롱 · 성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업운영에 있어 중요한

사항임을 충분히 인지하며, 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱 · 성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱 · 성폭력

예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱 · 성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사

가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱 · 성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생

하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱 · 성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습

니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 신청 취소, 향후 안산문화재단 공모지원사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을

확인합니다.

2025년    월    일

서 약 자:                (인)

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

[양식5]

서   약   서

본인은 (재)안산문화재단 2025 문화예술교육 공간 공유사업 <열린강의실> 신청을 위해 제출하는 모든 자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2025년    월    일

신청자 성명 :           (인 또는 서명)

재단법인 안산문화재단 대표이사 귀하

∎활동내용 * 활동화차 및 일자별로 내용작성하시고 대표사진 첨부해주세요
회차	활동일자	시간	활동내용	참여인원
	월/ 일(요일)

* 운영결과보고서는 활동 종료 후 제출

활동사진 * 대표 활동사진과 함께 사진설명 첨부해주세요.
- 회차: 일시: 활동사진 설명 :
- 회차: 일시: 활동사진 설명 :
- 회차: 일시: 활동사진 설명 :
- 회차: 일시: 활동사진 설명 :